Concours Vidéo InscriptionCONCOURS NATIONAL VIDEO 2008-2009
Fiche d’Inscription
A renvoyer par la poste, avant le 15 mars 2009 au Chargé de Mission Action Culturelle du District
Club parrain :………………………………………………………………………………….
Tout candidat, en signant ce bulletin d’inscription, s’engage à respecter toutes les clauses du règlement.
NOM (en capitales ) ………………………………………… Prénom ...………………….
Date et lieu de naissance ……………………………………………Nationalité………………
Adresse …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Téléphone (auquel le candidat peut être joint dans la journée) : ………………………………..
Courriel…………………………………………………………………………………………
Joindre photocopie de la carte d’identité.
S’il s’agit d’un travail d’équipe, indiquez les noms et prénoms des coauteurs.
Joindre un résumé sur le reportage
Chaque candidat abandonne ses droits à l’image sans conditions ni contrepartie et autorise le Lions Clubs International à utiliser son reportage.
Date et Signature du Candidat Signature du Délégué Culturel du Club |
