CONCOURS NATIONAL D’ARTS VISUELS

CONCOURS NATIONAL D’ARTS VISUELS

GRAND PRIX DE PEINTURE

          2008/2009

         Fiche d’inscription

Thème : LIBRE

CLUB de :……………………………………………………………

Responsable de l’Action Culturelle dans le Club :…………………………………………………..

Tel :                                                                Courriel :

Tout candidat, en signant ce bulletin d’inscription s’engage à respecter toutes les clauses du règlement.

Nom (en capitales)………………………………………………………..Prénom……………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance……………………………………………………………………………..Nationalité…………………………………………………………..

Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone auquel le candidat ou la candidate peut être joint dans la journée……………………………………..

Courriel :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Œuvre présentée :

Titre de l’œuvre et format :………………………………………………………………….    

Technique :……………………………………………………………………………………..

Merci de bien vouloir adresser cette fiche d’inscription complétée, par courrier, au Chargé de Mission Action Culturelle du District

avant ou au plus tard le 15 Mars 2009

Les assurances sont à la charge du candidat qui renonce à tout recours à l’encontre du Lions Clubs International.

Je soussigné(e) ……………………………………………………………………déclare accepter ces dispositions.

Date et signature du candidat                                 Signature du Délégué Culturel du Club